Al Sig. Sindaco del Comune di

…………………….…………………………………

OGGETTO: Richiesta di apposizione del codice AVD sulla tessera elettorale.

Il/La sottoscritto/a:

………………………………………….………………………………………………………………………………… nato/a a …………………………………………………………… il …………………….……………………… residente in …………………….………………………………… via …………………….………… n. …..….

non potendo esprimere in modo autonomo il voto in occasione delle consultazioni elettorali e referendarie ed avendo pertanto la necessità di essere assistito/a in cabina da un elettore di fiducia,

C H I E D E

che venga apposta sulla propria tessera elettorale personale l’annotazione permanente del diritto al voto assistito, prevista dalla legge 5 febbraio 2003, n. 17.

A tal fine,

A L L E G A

-	tessera elettorale personale;

-	certificazione medica attestante l’impossibilità di esercitare autonomamente il diritto di voto, rilasciata da

…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………;

-	fotocopia di un valido documento di identità.

Dichiaro di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Informativa privacy ai sensi del Regolamento 679/2016/UE

Si comunica che tutti i dati personali (comuni identificativi, particolari e/o giudiziari) comunicati al Comune di Riano saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste Regolamento 679/2016/UE. Il trattamento dei dati personali avviene utilizzando strumenti e supporti sia cartacei che informatici. Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Riano. L’Interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento 679/2016/UE.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento 679/2016/UE è reperibile presso gli uffici dell'Ente e consultabile sul sito web dell’Ente all'indirizzo https://comune.riano.rm.it/.I dati di contatto del Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dal Titolare sono reperibili sul sito istituzionale dell’Ente.

…………………………… data ……………………………	IL/LA RICHIEDENTE

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Nel caso in cui la domanda sia presentata da una persona diversa dall’interessato, vengono allegati:

- tessera elettorale personale dell’interessato;

- certificazione medica;

- delega (su carta semplice);

- fotocopia di un valido documento d’identità dell’interessato;

- fotocopia di un valido documento d’identità del delegato.

COMUNE DI

N° ………………………	data ……………………………

Il timbro AVD è stato apposto da un delegato del Sindaco sulla tessera elettorale dell’interessato/a.

Timbro IL RESPONSABILE DELL’UFFICIO

ELETTORALE COMUNALE

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